Štandardný diagnostický postup: Laboratórna diagnostika COVID-19

Autori

G. Kováč, A. Porubenová, S. Oravec, Š. Kečkéš, A. Kristová, M. Farkaš, P. Blažíček

Kľúčové slová

algoritmy – COVID-19 – klinický protokol - laboratórna diagnostika – POCT – rRT PCR – serológia – ŠDP/SOP

Zoznam skratiek a vymedzenie základných pojmov

ALT ( Alanín-aminotransferáza; Alanin Amino Transferase )

AST ( Aspartát-aminotransferáza; Aspartate Amino Transferase )

COVID-19 ( Corona Virus Disease 19 )

CRP ( C-reaktívny proteín, C-Reactive Protein )

IgG ( Imunoglobulín G; Immunoglobulin G )

IgM ( Imunoglobulín M; Immunoglobulin M )

LDH ( Laktát dehydrogenáza; Lactate Dehydrogenase )

MERS ( Middle East Respiratory Syndrom )

NT-proBNP ( N-terminal pro B Natriuretic Peptide )

PCR ( Polymerázová reťazová reakcia; Polymerase Chain Raction )

POCT ( Point Of Care Testing )

rRT-PCR ( Real-time reverse-transcriptase-polymerase chain reaction )

RLP ( Rýchla Lekárska Pomoc )

RT ( Reverzná transkriptáza; Reverse Transcriptase )

RZP ( Rýchla Zdravotnícka Pomoc )

SARS ( Severe Acute Respiratory Syndrom )

ŠDP ( Štandardné diagnostické postupy )

SOP ( Štandardné operačné postupy; Standard Operating Procedure )

VL ( Všeobecný lekár )

ZS ( Zdravotná starostlivosť )

Kompetencie

Na základe výzvy NZ SR hlavným odborníkom

zo 6. 5. 2020 sa sústreďujeme na problematiku

• klinického protokolu,

• diagnostických algoritmov 

• ŠDP/SOP

z pohľadu laboratórnej diagnostiky

Laboratórnu diagnostiku COVID-19 v súlade s platnou legislatívou

garantujú a realizujú lekári, laboratórni diagnostici a laboranti v špecializačných odboroch

• 225 – laboratórna medicína: v plnom rozsahu včítane PCR testovania

• 024 – klinická biochémia

• 040 – klinická imunológia a alergológia, pokiaľ ide o sérológické testovanie na automatických analyzátoroch

Úvod

COVID-19 = COrona VIrus Disease 19

• názov ochorenia dolných dýchacích ciest (MKCH: U07.1)

• alternatívny názov ochorenia SARS-CoV-2 infection

SARS-CoV-2 = Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2

• názov vírusu – etiologického agens

Vyjadrujeme sa

• k možnostiam laboratórnej diagnostiky

• k situáciám v ktorých sa môže ocitnúť pacient

• alebo poskytovateľ ZS

ako aj k manažmentu ( skôr kritériám kategorizácie ) pacientov COVID-19

• pozitívny

• negatívny

• suspektný

• v karanténe ( domácej / štátnej )

Prevencia

Fázy ochorenia

• vírusová

• zápalovej reakcie hostiteľa

Štádiá ochorenia

• včasnej infekcie

• pulmonárne

• hyperinflamačné

Z hľadiska klasifikácie biologických organizmov podľa rizika ohrozenia laboratórneho personálu

Úroveň 1 organizmy bežne nie sú príčinou ochorenia

Úroveň 2 organizmy sú príčinou bežných ochorení

Úroveň 3 organizmy, ktoré bežne nenachádzame v rutínnom laboratóriu

napr.: arbo- a arenavírusy, mycobacterium tuberculosis, pôvodcovia

systémových mykotických infekcií

Úroveň 4 bezpečnostná bunka s úplnou izoláciou a osobitnou vzduchotechnikou

napr.: filovírusy, ebola

Navrhujeme preventívne opatrenia na úrovni 3

Epidemiológia

Prenos infekcie

• vírus sa prenáša z človeka na človeka, sekundárne kvapôčkami (vzduchom) alebo kontaminovanými predmetmi

• riziko je najvyššie počas symptomatickej fázy

• prenos je možný tiež v pre-symptomatickej fáze, obyčajne 4 – 6 dní pred objavením sa symptómov

• existujú správy o možnom prenose aj po ústupe príznakov

• za rizikové (kontaminované) možno pokladať aj všetky biologické materiály od infikovaného pacienta, vírus sa vylučuje stolicou

Inkubačná doba: 2 – 14 dní

Patofyziológia

Vírus SARS-CoV-2

• patrí do čeľade koronavírusov, častých pôvodcov nádchy

• koronavírusy sú obalené, pleomorfné alebo sférické

• rozmery viriónu: 150 – 160 nm

• genóm vírusu tvorí ~30 kb a kóduje ~9860 aminokyselín

• virión obsahuje: (+)ssRNA, Spike (S) glykoproteín, nukleokapsid (N) fosfoproteín, membránový (M) proteín, Small Envelope (E) glykoproteín, Obal (Envelope)

Klasifikácia

Štádium I ( vírusová fáza )

Klinika: horúčka, kašeľ, hnačka, bolesti hlavy

Laboratórium: lymfopénia, zvýšené PT, D-dimer a LDH

Štádium II ( vírusová fáza / fáza zápalovej reakcie hostiteľa )

Klinika: dyspnoe

Laboratórium: hypoxia, patologický rtg nález na pľúcach, zvýšené transaminázy,

znížený prokalcitonín (? Nie je naopak zvýšený PCT)

Štádium III ( fáza zápalovej reakcie hostiteľa )

Klinika: ARDS, SARS, šok, kardiálna insuficiencia

Laboratórium: zvýšené CRP, LDH, IL-6, D dimer, feritín, troponín, NT-proBNP

Z hľadiska algoritmizácie laboratórnej diagnostiky rozlišujeme

Situácie v ktorých sa môže vyskytnúť pacient

• bez klinických príznakov a podozrivého kontaktu

• bez klinických príznakov s podozrivým kontaktom

• s klinickými príznakmi infekčného ochorenia

• s klinickými príznakmi iného ochorenia

• s klinickými príznakmi oboch

Situácie v ktorých sa môže vyskytnúť poskytovateľ ZS

• Ambulancia VL/pohotovosť

• Ambulancia špecialistu

• Centrálny príjem nemocnice

• RZP, RLP

• Nemocničné oddelenie

• Klinické laboratórium

• Lekáreň

Klinický obraz

Vírus postihuje pľúca (pneumónia)

• menovite alveolárne epiteliálne bunky (pneumocyty typ 2)

• na membránach alveolárnych buniek sa vyskytuje receptor s afinitou k vírusu

• za možný receptor sa pokladá Angiotenzín-konvertáza (ACE2)

• vírus preniká do bunky za pomoci vírusového S-proteínu

• koncentrácia receptoru v bunkovej membráne sa s vekom zvyšuje (riziko fatálnej pneumónie)

Hlavné príznaky ( symptómy )

• vyplývajúce z pneumónie: horúčka, kašeľ, dýchavica, tiež aj rtg obraz pneumónie na zobrazovacích vyšetreniach

Nešpecifické príznaky:

• myalgia, únava, neobvyklé záchvaty bolestí hlavy

• Priebeh ochorenia pacientov

• 80% mierny, 15% ťažký, 5% kritický

Riziko progresie k ťažkému priebehu

• pacienti nad 60 rokov

• komorbidity (malignita, DM, KVS ochorenia, chronické respiračné ochorenia )

Z hľadiska laboratórnej diagnostiky sa pacient na základe klinických a laboratórnych vyšetrení môže javiť ako

COVID-19 negat: (negatívny výsledok rRT-PCR)

COVID-19 susp. (anamnéza, klinické príznaky, POCT, sérológia, pomocné vyšetrenia)

COVID-19 pozit. (pozitívny výsledok rRT-PCR)

Diagnostika / Postup určenia diagnózy

Možnosti 

• RT-PCR alebo iné amplifikačné metódy

• Imunochemická detekcia vírusového antigénu

• v našich diagnostických podmienkach detekcia len IgM a IgG protilátok (sérológia)

• sekvenácia vírusového genómu

• kultivácia na bunkových kultúrach

Z hľadiska laboratórnej diagnostiky rozlišujeme

Molekulárne biologické metodiky

• reverzná transkriptáza: rRT-PCR ( real-time reverse-transcriptase-polymerase chain reaction )

Sérologické metodiky

• kvantitatívne stanovenie protilátok ( predovšetkým triedy IgM, IgG )

Metodiky POCT ( rýchlotesty )

• identifikácia prítomnosti protilátok alebo antigénu

Podporné laboratórne vyšetrenia

• fyzikálne, zobrazovacie, biochemické, hematologické, imunologické

• diferenciálne diagnostické / monitorovacie vyšetrenia

Typy vzoriek

• orofaryngeálny ster (32%)

• nasofaryngeálny ster (63%)

• spútum

• vzorky biologického materiálu z dolných dýchacích ciest (BAL)

• venózna krv (sérum, plazma)

• moč

Poznámky k real time reverznej transkriptáze PCR (rRT-PCR)

Poznámky ku RNA extrakcii

• Automatizovaná alebo manuálna extrakcia RNK

• Špecifický kit pre RNK extrakciu

• teplota 98oC, 10 min

Poznámky k amplifikáčným metódam

• Gény vhodné na amplifikáciu: N gén, E gén, RDRp gény, Orf 1 ab gén

• Senzitivita a špecificita závisí na type primérov a kvalite vzorky

Príčiny falošnej negativity vyšetrenia

• nízka kvalita vzorky ( nesprávny odber, transport a skladovanie materiálu )

• príliš včasný odber vzorky ( nízky viral load )

• technické príčiny ( mutácia vírusu ) + ( PCR inhibícia )

Iné amplifikačné systémy

• Reverse transcription loop-mediated isothermal amplification (RT-LAMP)

  • výsledky sú dostupné do 30 minút od začatia amplifikácie

• Integrované systémy

  • STAT-DX ( Qiagen )

  • Xpert Xpress Sars-Cov-2 ( Cepheid )

  • FilmArray ( Bio Merieux )

Detekcia protilátok ( IgM, IgG )

Lateral flow rapid test ( imunochromatografia ) / ELISA / Chemiluminiscencia (CLIA)

Kinetika

• imunitná odpoveď začína okolo 5-6 dňa po infekcii ( IgM )

Stanovenia

• kolorimetrické versus fluorimetrické

• vysoká variabilita rozličných kitov

Senzitivita

• nízka počas prvých dní

• po 10 dňoch sa zvyšuje na hodnotu okolo 70%

Jednotky intenzívnej starostlivosti

• dekongescia

Detekcia antigénu ( lateral flow )

Stanovenie

• fotometrické ( coloidal gold )

• fluorimetrické

Senzitivita

• menej ako 50%

• závisí na „viral load“

Liečba

Štádium

Včasnej infekcie antivirotiká

Pulmonálnom antivirotiká + immunosupresíva

Hyperinflamačnom imunospresíva

Lieky

Antivirotiká lopinavir, hydroxychlorochín, remdesivir

Imunosupresíva kortikosteroidy, IL inhibítory

V prípade koagulopatie nízkomolekulárny heparín (LMWH)

Z hľadiska laboratórneho monitoringu

Bez klinických príznakov a podozrivého kontaktu

• laboratórna diagnostika nie je nutná

Bez klinických príznakov s podozrivým kontaktom

Individuálny výskyt

1. krok: rRT-PCR

2. krok: serológia

Masový výskyt ( naopak )

1. krok: serológia

2. krok: rRT-PCR v prípade pozitivity serológie

S klinickými príznakmi infekčného ochorenia

1. krok: rRT-PCR, pomocné vyšetrenia

2. krok: serológia

3. krok: rRT-PCR

S klinickými príznakmi iného ochorenia

1. krok: rRT-PCR, pomocné vyšetrenia, vyšetrenia zamerané na iné ochorenie

2. krok: serológia

3. krok: rRT-PCR

S klinickými príznakmi oboch

1. krok: rRT-PCR

2. krok: serológia

3. krok: rRT-PCR

Prognóza

Priebeh ochorenia

• v 80% prípadov mierny,

• v 20% ťažký až kritický

Najvýznamnejšie prediktory ťažkého priebehu COVID-19

Znížené hodnoty

• lymfocyty / lymfopénia

• albumín/hypoalbuminémia

Zvýšené hodnoty

• neutrofily/neutrofília

• laktát-dehydrogenáza (LDH)

• transaminázy (AST, ALT)

• troponín (TnI, TnT)

• prokalcitonín (PCT)

• C-reaktívny proteín (CRP)

Porovnanie mortality

• MERS ( Middle East Respiratory Syndrome ) 35%

• SARS ( Severe Acute Respiratory Syndrome ) 10%

• COVID-19 ( Corona Virus Disease 19 ) 5%

Distribúcia mortality

• < 10 rokov < 1%

• 10-20 rokov 1%

• 20-30 rokov 10%

• 30-80 rokov 90%

• > 80 rokov 5%

Z hľadiska laboratórnej diagnostiky pre najbližšiu budúcnosť

Molekulárne biologické testy

• treba považovať z hľadiska doterajších skúseností a hľadiska interpretácie laboratórneho výsledku za definitívne

• sú aj najdrahšie ( > 10 EUR )

• čas dodania výsledku ( tzv. turn-around-time ): do 24 hodín

Serologické testy ( IgM / IgG )

Z pohľadu doterajších informácií / skúseností

• nie je jednoznačne definovaná skupina kvantitatívnych testov

• dá sa nanajvýš rozlišovať medzi „tzv. semikvantitatívnymi“ a kvalitatívnymi

• za predpokladu dodržania termínov indikácie: 5 dní od začiatku klinických príznakov / 14 dní od vymiznutia klinických príznakov je vyšetrenie na pomedzí skríningového a definitívneho vyšetrenia

• vyšetrenie nestanovuje definitívnu diagnózu, avšak výsledok vyšetrenia významným spôsobom znižuje mieru neistoty

Charakteristiky

• nenáročná predanalytická fáza: štandarný odber ako BCH

• vysoká dostupnosť ( automatizované imunochemické analyzátory )

• čas dodania výsledku: do 1-3 hodín

Z pohľadu nákladov

• patria do kategórie ( „4 EUR“ ) „ových“

POCT / Rýchlotesty

Z pohľadu interpretácie laboratórneho výsledku

• ich možno ich považovať za skríningové / orientačné

Z pohľadu doterajších skúseností

• je ich najviac a sú najmenej spoľahlivé

• čas dodania výsledku ( turn-around-time ): do 15 – 20 minút

Z pohľadu nákladov

• ceny bývajú premrštené ( 10 EUR )

• vzhľadom na spoľahlivosť a charakter by sa mali používať len tie, ktoré nestoja viac ako ( 1-2 EUR )

Stanovisko expertov (posudková činnosť, revízna činnosť, PZS a pod.)

Poskytovateľov s priamymi kontaktami s pacientmi alebo biologickým materiálom

Osoby

• lekár

• laboratórny diagnostik

• laborant, sestra

• sanitár

• záchranár

• lekárnik

Zariadenia / Inštitúcie

• klinické laboratórium

• ambulancia VL/pohotovosť

• ambulancia špecialistu

• centrálny príjem nemocnice

• RZP, RLP

• nemocničné oddelenie

• lekáreň

treba považovať za „kategóriu bez klinických príznakov ale s podozrivým kontaktom“ ( skôr masového charakteru ).

Preto navrhujeme pravidelný monitoring / skríning

Prvý krok serológia

Druhý krok rRT-PCR (v prípade pozitivity serológie)

Frekvenciu by mal určiť epidemiológ podľa odhadu rizika

Vysoko rizikové sú

• klinické laboratóriá v nemocniciach s infekčným oddelením

• infekčné a pľúcne oddelenia

• ambulancie VL, pohotovosti, oddelenia centrálneho príjmu, RZP a RLP

Zabezpečenie a organizácia starostlivosti

Je nevyhnutná spolupráca

• vedenia inštitúcie

• odd. infektológie

• odd. internej medicíny

• odd. pneumológie

• odd. intenzívnej starostlivosti

• pediatrického odd.

• klinického laboratória

Z pohľadu laboratórnej diagnostiky ( charakter, interpretácia výsledku, náklady ) zdôrazňujeme rozlišovanie laboratórnych vyšetrení na

Definitívne

• rRT-PCR

• poskytujúce diagnostickú istotu

Znižujúce úroveň diagnostickej neistoty

• ( serológia IgM, IgG )

• „t.č. semikvantitatívne“

POCT ( rýchlotesty )

• najmenej spoľahlivé

• vhodné na použitie len v špeciálnych situáciách a malom množstve

Doplnkové ( rutínna biochémia, hematológia, imunológia )

• slúžiace na diferenciálnu diagnostiku a monitoring

Ďalšie odporúčania

Kvalitná vzorka je základný predpokladom spoľahlivého výsledku

PCR predstavuje v súčasnosti metódou voľby

Detekcia antigénu by predstavovala ideálny prístup na rýchlu diagnostiku, ale musela by mať podstatne vyššiu senzitivitu

Vyšetrenie protilátok (sérológia) je komplementárne vyšetrenie k PCR za predpokladu senzitivity vyšetrenia nad 70% a v čase odberu uplynulo viac ako 5 dní od nástupu symptomatológie

Z hľadiska vzťahu medzi klinickou a laboratórnou diagnostikou zdôrazňujeme význam

V 1. kroku rozlíšiť, či ide o podozrivý kontakt alebo nie

V 2. kroku zistiť, či pacient má klinické príznaky alebo nie

V 3. kroku rozhodnúť či ide o

• príznaky infekčného ochorenia,

• iného ochorenia

• alebo oboch kategórií

Doplnkové otázky manažmentu pacienta a zúčastnených strán

Možnosti protilátok IgM, IgG

• pacienti na jednotkách intenzívnej starostlivosti alebo hospitalizovaní po viac ako uplynutí 5 dní od nástupu symptomatológie

• pacienti s opakovane negatívnymi výsledkami vyšetrenia PCR ( za účelom potvrdenia infekcie, ak je podozrenie na falošnú negativitu PCR )

• detekcia protilátok u zdravotníckeho personálu ( hlavne za účelom identifikácie už imunizovaných – prítomnosť IgG )

• všeobecní lekári / ambulancie prvého kontaktu ( pacienti s protrahujucim respiroinfektom, „červené ambulancie“, lekári, ktorí maju v dispenzári DSS )

• pochopenie epidemiologickej situácie ( postavenie / úloha asymptomatickej infekcie )

• identifikácia vysoko-reaktívnych donorov, ktorí vytvárajú hyperimúnne sérum za účelom terapeutického postupu )

• klinické pokusy / plazma imunizovaných pacientov

• hodnotenie účinku vakcinácie ( do budúcna )

Z hľadiska situácie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti rozlišovať medzi

• ambulanciou všeobecného lekára a špecialistu

• nemocničným oddelením „normálnym“ a „infekčným“

• klinickým laboratóriom v nemocnici s infekčným oddelením a v nemocnici bez infekčného oddelenia

a postupovať ako je uvedené v príslušnej časti „Liečba“

Alternatívne odporúčania

Pri respiračnej symptomatológii alebo horúčke

Vyšetrenie COVID-19

Pozitívne: izolácia na COVID-19 oddelení

Negatívne: zopakovať vyšetrenie ( ak je výsledok negatívny, preložit pacienta na

normálne oddelenie )

Pri iných príznakoch ( v prípade prijatia )

COVID-19 vyšetrenie

Pozitívny: izolácia na COVID-19 oddelení

Negatívny: štandardná starostlivosť

K štandardným diagnostickým postupom / Standard Operating Procedures ( ŠDP/ŠOP )

V súčasnosti

• nie je dostatok skúseností na vypracovanie definitívnych ŠDP

Odporúčame

• systematické zbieranie dát z porovnávacích štúdií

• realizáciu porovnávacích štúdií molekulárne biologických a serlogických metodík

Špeciálny doplnok štandardu

Najčastejšie rutínne hematologické a biochemické patologické laboratórne nálezy

Znížené hodnoty

• lymfocyty / lymfopénia ( 35-75% )

• albumín / hypoalbuminémia ( 50-100% )

• hemoglobín / anémia ( 40-50% )

Zvýšené hodnoty

• C-reaktívny proteín CRP ( 75-95 % )

• laktát-dehydrogenáza LDH ( 30-90% )

• rýchlosť sedimentácie erytrocytov FW (85%)

• D-dimér ( 35-45 % )

Z hľadiska integrovanej a konsolidovanej laboratórnej diagnostiky

Odporúčame

• podporovať existujúce ako aj novovznikajúce oddelenia laboratórnej medicíny ktoré:

  • umožňujú spoluprácu monovalentných laboratórnych disciplín ( biochémia, hematológia, imunológia, mikrobiológia, genetika )

  • vedú k lacnejšej a kvalitnejšej laboratórnej diagnostike

Jedná sa o veľmi aktuálnu problematiku pre očakávaný ekonomicky prepad a nedostatok financií v zdravotníctve a ostatných rezortoch

V tejto súvislosti si dovoľujeme upozorniť na projekt „Referenčného laboratória MZSR“

• na ktorom pracovala skupina pre štandardné diagnostické postupy v laboratórnej medicíne v spolupráci s MZ SR ( doc. MUDr. Andrea Kálavská PhD, MHA )

• v období jún-november 2019

Odporúčania pre ďalší audit a revíziu ŠDP / SOP

Diferenciálna diagnostika COVID-19

• voči chrípke a iným bežným respiračným infekciám

Ku kvantitatívnej serológii

Odporúčame

• identifikovať spoľahlivý kvantitatívny serologický test

Realizovať za týmto účelom

• porovnávacie štúdie serologických a molekulárne biologických vyšetrení

• využiť / zamerať sa pritom na tzv. kritickú populáciu: domovy dôchodcov, zdravotníckí pracovníci, rómske osady, a pod. ( z dôvodu vyššej frekvencia výskytu prípadov )

Literatúra

• Lippi G, Plebani M: Laboratory abnormalities in patients with COVID 2019 infection, Clin Chem Lab Med. 2020 Mar 3. doi: 10.155/cclm-2020-0198 ( E pub )

• Center for Diseases Control and Prevention: Interim Guidelines for Collecting, Handling and testing Clinical Specimens from Patients for Coronavirus Disease 2019: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/lab/guidelines-clinical-specimens.html

• Wu Z., Mc Gregor JM: Characteristics and Important Lessons From teh Coronavirus Disease 2019 ( COVID-19 ): Outbrake in China: Summary of a report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention: JAMA, 2020, Febr 24.doi:10.1001/jama.20202648 ( E pub )

• Lippi G, Plebani M: The Novel Coronavirus ( 2019 nCoV ) outbreak: think the unthinkable and be prepared to face the challenge. Diagnosis ( Berl ).2020, Jan.28.doi:10.1515/dx-2020-0015. ( E pub )

• WHO Coronavirus diseases 2019 ( COVID-19 ) Situation report-44: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/

• Mattiuzzi C, Lippi G: Which lessons shall we learn from the 2019 novel coronavirus outbreak ?, Ann Trans Med 2020, 8(3):48.

• Thang H et all: Angiotensin converting enzyme 2 ( ACE2 )as a SARS-CoV-2-receptor: molecular mechanisms and potential therpautic target: Intensive Care Med., 2020, Mar 3.doi: 10.1007/s00134-020-05985-9 ( E pub )

• Kannan S, Shaik syed ali P, Sheeza A, Hemalatha K. COVID-19 (Novel Coronavirus 2019) - recent trends. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020;24(4):2006-2011.

• Chan JF, Yip CC, To KK, et al. Improved molecular diagnosis of COVID-19 by the novel, highly sensitive and specific COVID-19-RdRp/Hel real-time reverse transcription-polymerase chain reaction assay validated and with clinical specimens. J Clin Microbiol. 2020;

• Tan SS, Yan B, Saw S, et al. Practical laboratory considerations amidst the COVID-19 outbreak: early experience from Singapore. J Clin Pathol. 2020;

• Pfefferle S, Reucher S, Nörz D, Lütgehetmann M. Evaluation of a quantitative RT-PCR assay for the detection of the emerging coronavirus SARS-CoV-2 using a high throughput system. Euro Surveill. 2020;25(9)

• Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill. 2020;25(3)

• Hlavaty T., Krajcovicova A: NOVEL UNORTHODOX STRATEGIES TO REDUCE THE CASE FATALITY RATE OF COVID-19 IN HIGH RISK GROUPS INCLUDING PATIENTS USING ACE INHIBITORS: www.researchgate.net/publication/340135640

• pozri www.laboratornamedicina.sk časť „Blog“